Civilite
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-- Choisir --
Mlle.
Mme
Mr
Nom
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Prénom
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Adresse
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Date de naissance (JJ/MM/AAA)
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email
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Téléphone portable
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Téléphone personnel
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Rédacteur de la fiche d'admission
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-- Choisir --
Le patient
Médecin traitant
Médecin hospitalier
Autre
Motif de la demande d'admission
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-- Choisir --
Convalescence hospitalisation
Traumatologie
Urgence
Oncologie
Palliatif
Gériatrie
Coma
Nutrition
Dépendance(s):
Cocher la ou les cases qui correspondent à la nécessité d'une aide
Conscience
Communication
Alimentation
Habillage
Toilette
Continence
Déambulation
Prise en charge
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-- Choisir --
Normale
Régime
Fauteuil roulant
Reéducation
Autre
Précisez votre demande
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